Los ligamentos cruzados de la rodilla son dos estructuras ligamentosas localizadas dentro de la articulación, uniendo fémur y tibia, para dar estabilidad sobre todo en la dirección anteroposterior de un hueso sobre el otro, aunque también intervienen en la estabilidad rotacional. El ligamento cruzado anterior (LCA) transcurre desde la parte posterior y externa de la escotadura intercondílea del fémur hasta su inserción anteromedial en la tibia. Cruza por delante del ligamento cruzado posterior (LCP) que discurre de forma contraria, desde la parte anterior y medial de la escotadura femoral hacia la región posterior de la tibia.
Los ligamentos cruzados son fundamentales para la correcta cinemática de la rodilla. El LCA se lesiona con mucha frecuencia debido a torceduras de la rodilla provocadas sobre todo por deportes que implican giro con el pie apoyado: fútbol, baloncesto, balonmano, esquí, etc. También se lesiona en deportes de lucha como el judo, y en motocross o trial cuando se hace un apoyo brusco del pie en el suelo.
La mayoría de las veces lo que se produce es una rotura completa del ligamento, que se suelta o rompe en su inserción femoral o proximal. El ligamento pierde su función de estabilizar la rodilla en ciertos movimientos. En muchas ocasiones la lesión del LCA va acompañada de lesiones del ligamento lateral interno, casi siempre esguinces sin rotura completa, de lesiones meniscales, y de contusiones óseas en la zona externa de fémur y tibia.
El paciente refiere una caída con dolor en la rodilla que le impide continuar con el ejercicio que estaba realizando. Muchas veces relata haber escuchado el chasquido, cosa que apunta a la rotura de la estructura. En episodios agudos, que en urgencias suelen catalogarse como un esguince de rodilla, se produce inflamación y derrame articular, por lo que el médico en ocasiones decide pinchar la rodilla (artrocentesis) para sacar el líquido acumulado, que en este caso será sangre en su mayoría (hemartros). Inicialmente conviene inmovilizar al menos parcialmente la rodilla, con ortesis rectas mejor, aplicar frío, tomar alguna medicación analgésica o antiinflamatoria y evidentemente reposar.
Cuando se acude a la consulta del especialista, éste explorará la rodilla, siendo este punto el más importante a la hora de tomar una decisión terapeútica. La necesidad de intervenir o no se basa en lo inestable o estable que el traumatólogo encuentre la articulación. Dichas maniobras se llaman Lachman, Pivot-shift y Cajón Anterior, y dan la información acerca del buen o mal funcionamiento del ligamento, independientemente de las imágenes complementarias que podamos hallar en la Resonancia Magnética. En todo caso esta prueba de imagen la realizaremos para confirmar el aspecto del ligamento y valorar bien otras lesiones en meniscos o cartílago articular, que pueden por sí mismas requerir de la intervención quirúrgica también.
Si no existen otras lesiones, y el paciente no es deportista habitual, se puede optar por un tratamiento conservador, ya que la rotura aislada del LCA no da dolor y permite una recuperación a la vida cotidiana en unas semanas. Sin embargo deberá fortalecerse mucho la pierna para evitar fallos de la misma en la vida normal, y se prohibirán deportes de riesgo de lesión, todos aquellos que necesiten de movimientos de giro o frenadas bruscas. En definitiva se podría recuperar una vida normal, incluso hacer bicicleta, piscina y gimnasio sin operarse el ligamento cruzado, pero no deberían hacerse en ningún caso deportes como los mencionados más arriba, fútbol, baloncesto, balonmano, etc. Algunos pacientes juegan al pádel o esquían tras la lesión, pero es poco probable hacerlos a cierto nivel sin recuperar la estabilidad perdida con la rotura del ligamento.
Por todo lo expuesto es fácil deducir que en pacientes jóvenes y activos el tratamiento de elección es el quirúrgico, realizándose reconstrucción del mismo, puesto que el roto no es reparable. Las diferentes técnicas que realizamos hoy en día son todas asistidas por artroscopia. El nuevo ligamento se forma con tendones propios (autoinjerto) o de un donante (aloinjerto). Pueden usarse tendones de la pata de ganso (isquiotibiales) o el tercio central del tendón rotuliano. En caso de usar un injerto de un banco de hueso se suele utilizar también tendón rotuliano (HTH) o tendón de Aquiles. Los pacientes operados con injerto de este tipo se recuperan más rápidamente para una vida normal, debido a que no se ha tenido que obtener el injerto de ninguna zona propia que en las primeras semanas puede dar dolor o inflamación. Sin embargo la disponibilidad de injertos en los bancos es limitada y no inmediata. También está el inconveniente del potencial riesgo de transmisión de alguna enfermedad vírica, pero es realmente remoto dado el control al que están sometidos los tejidos.
Lo más importante en la intervención es la colocación apropiada y lo más anatómica posible del nuevo ligamento. Eso es mucho más decisivo que cuál ha sido el injerto utilizado. Los diferentes injertos pueden fijarse de muchísimas formas, tanto en fémur como en tibia: tornillos de interferencia, grapas, pines cruzados, sistemas de suspensión. El cirujano decidirá según el caso y su experiencia cuáles utilizar.
La cirugía no es muy larga, aproximadamente una hora, y se realiza bajo anestesia raquídea (pinchando en la espalda) y con un manguito de isquemia en el muslo para evitar el sangrado durante la operación.
Las técnicas de reconstrucción con doble fascículo no han logrado imponerse debido posiblemente a que las dificultades técnicas y complicaciones potenciales no compensan con un mejor resultado funcional demostrado.
Los pacientes que intervenimos suelen pasar una noche en el hospital para control del dolor y se van a casa con muletas y una rodillera articulada que durante dos semanas debe llevarse bloqueada en extensión si el injerto usado fueron los isquiotibiales. Si, por el contrario, se optó por el tendón rotuliano dicha inmovilización/ortesis no es necesaria. Si no existen lesiones concomitantes del cartílago les permitimos el apoyo desde el primer momento. Una vez retirados los puntos en unos 10 días empezamos la rehabilitación progresiva del movimiento y la fuerza de la rodilla. Este proceso debe ser tan largo como sea necesario para alcanzar la actividad deseada.
Una de las complicaciones más temidas es la rigidez articular que se combate sobre todo con la movilización precoz. La infección o artritis séptica se produce en menos del 1% de los casos, pero puede ser una complicación grave. Para prevenir la formación de trombos en el sistema venoso y el fatal tromboembolismo pulmonar se recomienda el uso de una heparina de bajo peso molecular.
La vuelta a la carrera a pie no la aconsejamos antes de los 3-4 meses, y los deportes de riesgo sería excepcional retomarlos antes de los 6 meses. Aunque todo discurra de forma óptima en la recuperación, el injerto no se integra totalmente ni tiene la misma tensión que el ligamento original hasta que pasa aproximadamente un año desde la intervención.
Los resultados son muy reproducibles y similares con las diferentes técnicas. Existe un pequeño porcentaje de casos en los que aunque el nuevo ligamento está aparentemente bien, debe procederse a una intervención para revisar la rodilla, cuando hay dolor, falta de extensión completa, molestias en la zona tibial y otras complicaciones menores. En resumen podemos decir que aproximadamente un 85% de los pacientes recuperan su nivel deportivo previo tras esta lesión.
En caso de fracaso por diferentes motivos o de rotura en el futuro de la plastia (nuevo ligamento), se debe recomendar de nuevo la intervención, siendo el cirujano el que debe evaluar detenidamente las causas del mal resultado y planificar adecuadamente la que llamamos cirugía de revisión del ligamento cruzado anterior.
